Die Kosten für neue Arzneimittel in der Onkologie steigen rascher als die wissenschaftlich nachgewiesene Wirksamkeit. Rationierung, Rationalisierung und Priorisierung sind bereits im ärztlichen Alltag angekommen. Im Mittelpunkt der diesjährigen Frühjahrstagung der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. in Berlin stand deshalb die Frage nach Ethik und Ökonomie in der Onkologie.

Angesichts der Kostenspirale bei innovativen Krebsmedikamenten fordert der Vorsitzende der DGHO, Prof. Gerhard Ehninger, dass sich gerade die Onkologen aktiv an der Diskussion um Rationierung und Priorisierung beteiligen sollten. Dabei spricht er sich nochmals gegen den Vorschlag von Bundesärztekammer­präsident Prof. Jörg-Dietrich Hoppe aus, Leistungen im Gesundheitswesen zu priorisieren. Ehningers Vorschlag: Da nicht für jede Innovation zum Zeitpunkt der Zulassung ein tatsächlicher Zusatznutzen nachgewiesen sei, sollten Ärzte die Einführung neuer Präparate kritisch begleiten. Anschließend müssten die Medi­kamente mithilfe weiterführender klinischer Studien im Versorgungsalltag kon­trolliert und nach drei Jahren neu bewertet werden. „Wir müssen den Mut haben, im Expertenkonsens Therapieempfehlungen zu neuen Substanzen zu formu­lieren und auch Scheininnovationen als solche zu enttarnen“, so Ehninger. Er verweist dabei auf das Internetportal Onkopedia der DGHO, welches aktuelle Leitlinien für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen zur Verfügung stellt.

Verbesserung der Evidenz neuer Wirkstoffe

„Bislang gibt es zum Zeitpunkt der Zulassung neuer Krebsmedikamente noch erhebliche Evidenzlücken“, kritisiert Prof. Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Dabei sei häufig nicht klar, ob sich der neue Wirkstoff durch eine bessere Wirksamkeit, verminderte Toxizität oder vereinfachte Verabreichung auszeichnet. Als problematisch erweisen sich laut Ludwig auch die für Zulassungsstudien ausgewählten Endpunkte. Nur selten basiere die Zulassung auf dem primären Endpunkt Gesamtüberleben, und eine sichere Aussage zur Verbesserung der Prognose oder Lebensqualität sei meistens nicht möglich.

Ziel müsse sein, rasch die Evidenz für neu zugelassene Arzneimittel zu verbes­sern. Ludwig schlägt vor, dass sich Experten schon vor der Zulassung beraten, patientenrelevante Endpunkte zu identifizieren und diese nach der Zulassung schneller zu erforschen. Seiner Ansicht nach könnte ein Gremium, angesiedelt beim Gemeinsamen Bundesausschuss, die Steuerung übernehmen. Auch müsse die bisherige Vorgehensweise in Deutschland auf den Prüfstand gestellt werden, dass die von der Europäischen Arzneimittelagentur EMA zugelassenen Medika­mente sofort ohne weitere Preisverhandlungen und intensives Monitoring hin­sichtlich ihres therapeutischen Wertes im Medizinischen Versordnungsalltag ver­ordnet werden können.

Entwicklung der stationären Vergütung

Der DRG-Beauftragte der Universitätsklinik Heidelberg und Mitglied des AK DRG der Fachgesellschaft, Dr. Markus Thalheimer, erklärt, dass hämatologische und onkologische Leistungen im Krankenhaus seit Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) meist kostendeckend vergütet werden. Einzig die Vergütung der stationären Versorgung solider Tumore widerspreche diesem Trend und ver­stärke eine Verschiebung in den ambulanten Sektor.

Thalheimer befürchtet, dass die Krankenkassen in wenigen Jahren angesichts der gedeckelten Budgets nicht mehr in der Lage seien, sämtliche Kosten für Innovationen zu übernehmen. In seiner Klinik duldet Thalheimer keine ökono­mische Diskussion, wenn ein Patient eine Therapie dringend braucht: „Ökono­mische Belange sollten immer der medizinischen Notwendigkeit folgen. Wenn der Einsatz teurer Medikamente notwendig ist, kämpfe ich auch um deren Erstattung.“ Rationierung dürfe in den Köpfen der Ärzte nicht schon als vorauseilender Gehorsam einsetzen.

Strategien im Umgang mit Mittelbegrenzung

Empirische Studien von Prof. Dr. Dr. Daniel Strech vom Institut für Geschichte, Ethik & Philosophie der Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover belegen, dass Rationalisierung nach wie vor als maßgebliche ärztliche Strategie im Umgang mit Mittelknappheit signalisiert wird. 96 Prozent der Ärzte geben an, aus Kostengründen auf kostengünstigere, aber ebenso effektive Maßnahmen auszuweichen.

Dennoch wird laut Strech auch Rationierung im klinischen Alltag bereits teilweise praktiziert. So bestätigen 78 Prozent der befragten Klinikärzte, dass sie in den letzten sechs Monaten bestimmte medizinische Maßnahmen aufgrund von Kostenerwägungen nicht ergriffen haben. 53 Prozent der Befragten gaben beispielsweise an, mindestens einmal pro Monat eine teure Maßnahme zunächst nicht anzuwenden und zu prüfen, ob der Patient auch ohne diese auskommt. „Einzelne Patientengruppen dürfen nicht strukturell benachteiligt werden“, betont Strech.

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